2013年西醫(yī)綜合考研大綱之病理學深度解析

清水之冰

一、考查目標
    1. 系統(tǒng)掌握上述醫(yī)學學科中的基本理論、基本知識和基本技能。
    2. 能夠運用所學的基本理論、基本知識和基本技能綜合分析、判斷和解決有關理論問題和實際問題。

    二、大綱變化
    2013年的病理大綱較2012年的大綱相比并無太大變化，只是在第十四部分中新增了一個知識點：甲亢、甲減、甲狀腺炎癥的病因、病理變化和臨床病理聯(lián)系
    對于“甲狀腺腫瘤的肉眼特點、組織學類型、臨床表現(xiàn)和擴散途徑。”的考查改為“甲狀腺腫瘤的肉眼特點、組織學類型、臨床表現(xiàn)和擴散途徑”

    三、復習與備考指導
    以課本為主，扎實基礎，注意各科之間的聯(lián)系。

    四、新增知識點解析
    一、彌漫性毒性甲狀腺腫
    【病因及發(fā)病機制】
    病因尚不清楚，但目前一般認為本病是一種自身免疫性疾病，其根據(jù)是：①甲亢患者血中球蛋白增高，且常與一些自身免疫性疾病并存；②血中存在與促甲狀腺素（TSH）受體結合的抗體，具有類似TSH的作用，TSH通過激活腺苷環(huán)化酶和磷脂酰肌醇通路而引起甲狀腺素過多分泌，甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）則刺激甲狀腺濾泡上皮增生；③可能與遺傳有關某些患者親屬中也患有此病或其它自身免疫性疾病；④有的因精神創(chuàng)傷，可能干擾了免疫系統(tǒng)而促進自身免疫疾病的發(fā)生。

    【病理變化】
    肉眼觀，甲狀腺彌漫性對稱性增大(約2~4倍)，表面光滑，較軟，切面灰紅,呈分葉狀，膠質含量少。鏡下，以小濾泡為主，上皮呈立方狀。大濾泡上皮多呈高柱狀增生，有的呈乳頭狀增生，胞漿透亮。濾泡腔內(nèi)膠質稀薄，甚至不見膠質，濾泡周邊膠質出現(xiàn)許多大小不一的上皮細胞吸收空泡。間質血管豐富、充血，較多淋巴細胞浸潤，可伴有生發(fā)中心形成。免疫組化顯示，大部分淋巴細胞為T細胞。

    【臨床病理聯(lián)系】
    本病多見于女性，男女之比為1:4~6，20~40歲最多見。 臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大，基礎代謝率和神經(jīng)興奮性升高，如心悸、多汗、煩熱、潮汗、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力和突眼等。

    二、甲狀腺功能低下
    【病因】
    ①甲狀腺腫瘤、炎癥、外傷、放射等實質性損傷：②甲狀腺發(fā)育異常；③缺碘、藥物及先天或后天性甲狀腺素合成障礙；④自身免疫性疾病；⑤垂體或下丘腦病變。
    【病理變化及病理聯(lián)系】
根據(jù)年齡不同可表現(xiàn)為克汀病或黏液水腫。
    1.克汀病或呆小癥：主要由于地方性缺碘，在胎兒和嬰兒期從母體獲得或合成甲狀腺素不足或缺乏，導致生長發(fā)育障礙，表現(xiàn)為大腦發(fā)育不全、智力低下、表情癡呆、愚鈍顏貌，骨形成及成熟障礙，四肢短小，形成侏儒。
    2-黏液水腫：少年及成人由于甲狀腺功能低下，組織間質內(nèi)出現(xiàn)大量類黏液(氨基多糖)積聚。光鏡下可見間質膠原纖維分解、斷裂變疏松，充以血染色為藍色的膠狀液體。臨床上可出現(xiàn)怕冷、嗜睡、月經(jīng)周期不規(guī)律，動作、說話及思維減慢，皮膚發(fā)涼、粗糙及非凹陷性水腫。氨基多糖沉積的組織和器官可出現(xiàn)相應的功能障礙或癥狀。

    三、甲狀腺炎
    【病因】
    急性甲狀腺炎是由細菌感染引起的化膿性炎癥，較少見；亞急性甲狀腺炎一般認為是與病毒感染有關的炎癥；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病；纖維性甲狀腺炎目前病因不明。
     (一)亞急性甲狀腺炎
    【病理變化】
    肉眼觀：甲狀腺呈不均勻結節(jié)狀，輕至中度增大，質實，橡皮樣。切面病變呈灰白或淡黃色，可見壞死或瘢痕，常與周圍組織有粘連。
光鏡下：病變呈灶性分布，范圍大小不一，發(fā)展不一致，部分濾泡被破壞，膠質外溢，引起類似結核結節(jié)的肉芽腫形成(圖13—8).并有多量的中性粒細胞及不等量的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。可形成微小膿腫，伴異物巨細胞反應，但無干酪樣壞死。愈復期巨噬細胞消失。濾泡上皮細胞再生或萎縮、消失，間質纖維化、瘢痕形成。
    【臨床病理聯(lián)系】
    女性多于男性，中青年多見。臨床上起病急，發(fā)熱不適，頸部有壓痛，可有短暫性甲狀腺功能異常，病程短，常在數(shù)月內(nèi)恢復正常。
    (二)慢性甲狀腺炎
    1.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎亦稱橋本甲狀腺炎，自身免疫性甲狀腺炎
    【病理變化】
    肉眼觀：甲狀腺彌漫性對稱性腫大.稍呈結節(jié)狀。質較韌，重量一般為60~200g，被膜輕度增厚，但與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀.色灰白灰黃。
    光鏡下：甲狀腺實質廣泛破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細胞。
    【臨床病理聯(lián)系】
    多見于中年女性，臨床上常為甲狀腺無毒性彌漫性腫大，晚期一般有甲狀腺功能低下的表現(xiàn)，TSH較高，T3、T4低，病人血內(nèi)出現(xiàn)多種自身抗體。

    2.慢性纖維性甲狀腺炎又稱Riedel氏甲狀腺腫或慢性木樣甲狀腺炎
    【病理變化】
    肉眼觀：甲狀腺中度腫大，病變范圍和程度不一，病變呈結節(jié)狀，質硬似木樣，與周圍組織明顯粘連，切面灰白。
    光鏡下：甲狀腺濾泡萎縮，小葉結構消失，而大量纖維組織增生、玻璃樣變，有淋巴細胞浸潤。
    【臨床病理聯(lián)系】
    男女之比為1：3，年齡為30^60歲.臨床上早期癥狀不明顯，功能正常，晚期甲狀腺功能低下.增生的纖維瘢痕組織壓迫可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等。

    四、甲狀腺腺瘤
    甲狀腺腺瘤是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生的一種常見的良性腫瘤。往往在無意中發(fā)現(xiàn)，中青年女性多見。腫瘤生長緩慢，隨吞咽活動而上下移動。
    【肉眼特點】
    多為單發(fā)，圓或類圓形，有完整的包膜，常壓迫周圍組織，直徑一般3~5cm，切面多為實性，色暗紅或棕黃，可并發(fā)出血、囊性變、鈣化和纖維化。
    【組織學類型】
    1.單純型腺瘤又稱正常大小濾泡型腺瘤，腫瘤包膜完整，腫瘤組織由大小較一致、排列擁擠、內(nèi)含膠質。與成人正常甲狀腺相似的濾泡構成。
    2.膠樣型腺瘤又稱巨濾泡型腺瘤。腫瘤組織由大濾泡或大小不一的濾泡組成，濾泡內(nèi)充滿膠質，并可互相融合成囊。腫瘤間質少。
    3.胎兒型腺瘤又稱小濾泡型腺瘤。主要由小而一致、僅含少量膠質或沒有膠質的小濾泡構成。上皮細胞為立方形.似胎兒甲狀腺組織，間質呈水腫、黏液樣，此型易發(fā)生出血、囊性變。
    4.胚胎型腺瘤又稱梁狀和實性腺瘤，瘤細胞小，大小較一致，分化好，呈片狀或條索狀排列，偶見不完整的小濾泡，無膠質，問質疏松呈水腫狀。
    5.嗜酸細胞型腺瘤又稱Hurthle(許特萊)細胞腺瘤。較少見，瘤細胞大而多角形，核小，胞質豐富、嗜酸性，內(nèi)含嗜酸性顆粒。電鏡下見嗜酸性細胞內(nèi)有豐富的線粒體，即Hurthle細胞。瘤細胞排列成索網(wǎng)狀或巢狀，很少形成濾泡。
    6.非典型腺瘤瘤細胞豐富，生長較活躍，有輕度非典型增生，可見核分裂象。瘤細胞排列成索或巢片狀，很少形成完整濾泡，間質少，但無包膜和血管侵犯。本瘤應追蹤觀察，并與甲狀腺髓樣癌和轉移癌鑒別，可作降鈣素、上皮膜抗原和角蛋白等免疫組織化學檢查，髓樣癌Calcitonin陽性，轉移癌EMA、keratin等陽性。